Kimyasal Gazlara Bağlı Hastalıklar

Karbon monoksit

Karbonmonoksit; renksiz, kokusuz, tatsız, yanıcı, patlayıcı, havadan hafif, irritan olmayan bir gazdır. Organik maddelerin (kömür, odun, dizel, benzin, gaz) yetersiz yanma ürünüdür. Hemoglobine oksijenden 200 kat hızlı bağlanır.

Karbonmonoksit Maruziyeti

En yaygın maruziyet kaynağı motor egzoz gazları, yakma tesisleri ve endüstriyel işlemlerdir. Riskli meslekler, garaj personeli, itfaiyeciler, tünel işçileri, petrol, metalurji, gaz ve kimya endüstrisi işçileridir. Sigara dumanı bir başka maruziyet kaynağıdır.

Karbonmonoksit Etkileri

Karbonmonoksit kimyasal boğucu bir gazdır. Solunumla alınır. Kanda hemoglobine bağlanarak karboksihemoglobin oluşturur. Böylece oksijenin hemoglobine bağlanmasını engelleyerek hücrelerin oksijensiz kalmasına neden olur. Dokularda demir içeren myoglobin, sitokromlar, sitokrom oksidaz ve katalaz gibi maddelere bağlanır. Atılımı da sadece solunumla olur. Biyolojik yarı ömrü ortalama 5 saattir.

Klinik Değerlendirme

Temel etkisi doku hipoksisidir

Akut ve subakut etkiler

Karboksihemoglobin düzeyi arttıkça semptom ve bulgular şiddetlenir.

Karboksihemoglobin düzeyine göre klinik etkiler

Koroner damar hastalığı alevlenmesi : HbCO düzeyini %5’in üzerine çıkan uzamış maruziyetler altta yatan KAH’ı agreve eder, angina ve aritmilere neden olur.

Kronik etkiler

HbCO düzeyini %20’nin üzerine çıkarak kronik etkilenmeler, nörolojik ve davranış bozukluklarına neden olur.

Karbon monoksit Tanısı, Tedavi ve Önleme

Tanı

• Maruziyet öyküsü
• İş ortamı ölçüm bulguları
• Kanda karboksihemoglobin (uzaklaştırmadan hemen sonra, tedaviden önce) düzeyi
• Veya soluk havasında karbon monoksit

Öykü

• Maruziyet süresi
• Egzersiz şiddeti
• Altta yatan hastalıklar
• Sigara kullanımı: ağır içicilerde karboksihemoglobin düzeyi %10’a kadar çıkabilir.

Semptom ve Bulgular

Karboksihemoglobin düzeyine göre tablo I’deki semtom bulgular görülür.

Fizik Muayene

• Başlangıçta hasta soluk görünebilir
• Daha sonra, cilt, tırnak yatakları, mukozalarda kiraz kırmızısı renk
• Hızlı ve sert nabız

Tanısal Testler

• Kanda karboksihemoglobin
• Soluk havasında karbon monoksit

Ayırıcı Tanı

• Akut alkol intoksikasyonu
• Beyin ve kalbi etkileyen travmalar
• Diyabetik veya üremik koma

Tedavi

• Ortamdan uzaklaştırma
• Oksijen; HbCO %5’in altına düşene kadar
• Semptomatik tedavi

Komplikasyonlar

• Myokard hasarı
• Geç nöropsikiyatrik etkiler : 1-3 hafta içinde.
• Gebelerde fetus ölümü, fetusta gelişimsel bozukluklar ve serebral anoksik lezyonlar
• Kişilik bozuklukları
• Kalıcı hafıza kaybı

Prognoz

Yüksek doz akut maruziyet ölüme neden olabilir. Olguların üçte birinde nöropsikiyatrik etkiler kalıcı olabilir.

Duyarlılık

• Anemi, hemoglobinopatiler
• Oksijen ihtiyacının arttığı durumlar; ateş, hipertiroidi, gebelik
• Akciğer hastalıklarına bağlı sistemik hipoksi
• İskemik kalp hastalığı
• Serebral veya genel ateroskleroz
• Çocuklar, gençler
• Sigara içenler

Önleme

İşyeri ortam gözetimi yapılmalıdır. İşyeri risk değerlendirmesi yapılarak gerekli mühendislik ve iş hijyeni önlemleri alınmalıdır. Toz ve duman çıkaran işlemler kapalı olarak yapılmalıdır. İşyerinde uygun ve yeterli lokal ve genel aspirasyon ve havalandırma sistemleri kurulmalıdır. İzin verilen limit değerleri aşmaması sağlanmalıdır. Kişisel hijyen kurallarına uyum sağlanmalı, iş ortamında yeme, içme ve sigara içimi engellenmelidir. Kişisel koruyucular kullanılmalıdır.

Çalışanların sağlık gözetimi yapılmalıdır. İşe giriş ve işyeri risk değerlendirme sonucuna göre periyodik muayeneler düzenli yapılmalıdır. Mesai sonu ölçümü günlük maruziyeti yansıtır. Hafta sonu ölçümü haftayı yansıtması açısından daha anlamlıdır.

Hidrosiyanik Asit ve Siyanid Bileşikleri

Hidrosiyanik Asit Maruziyeti

Hidrosiyanik asit

Renksiz,acı badem kokusunda 26° C’de sıvılaşan bir gazdır. İşyerinde gaz ya da sıvı formda bulunabilir. Yanıcı ve patlayıcıdır. Toksisitesi güçlü bir enzim inhibitörü olan siyanid radikaline bağlıdır. Özellikle solunum enzimlerini etkiler ve kimyasal boğucu olarak davranır. Rodentisit, insektisit, tütsü olarak, plastik ve sentetik lif üretiminde kimyasal aracı olarak kullanılır. Yüksek fırınlarda, kok fırınlarında, poliüretan köpüğü yanmalarında oluşur.

Siyanid tuzları

Sanayide en çok sodyum, potasyum ve kalsiyum (siyah) siyanid tuzları kullanılır. Beyaz toz, pul, granül şeklinde, badem kokusundadırlar. Asitle karşılaştığında HCN açığa çıkar. Toksisiteleri HCN gibidir.

Sodyum ve potasyum siyanid, altın ve gümüş cevher arıtma, elektrokaplama, metallerin temizlenmesi ve ısıl işlemleri, metal sertleştirme işlemlerinde kullanılır.

Hidrosiyanik Asitin Etkileri

Solunumla alınır. Cildden de geçer. Trivalan demire bağlanma eğilimindedir ve bunu içeren sitokrom oksidazlar gibi doku enzimlerine sıkı bağlanır. Glutasyon gibi sülfidril grupları içeren proteinlerle reaksiyona girerek tiyosyanatları oluşturur. Sitokrom oksidazlarla bağlanması sonucu, aerobik hücre solunumunu bozar ve kanda normal düzeyde oksijen olmasına rağmen doku anoksisi gelişir. İdrarla atılır.

Klinik Değerlendirme

Lokal irritan etkiler

ÜSY ve mukozalar için hafif irritandır. Göz ve cilt için irritandır. Yüksek etkilenimlerde akciğer ödemi ve laringospazma neden olur.

Akut sistemik etkiler

Başağrısı, halsizlik, bulantı, kusma, ağızda acı badem tadı, takipne, dispne, anjina, anksiyete, şuur bulanıklığı ve kaybı, taşikardi, metabolik asidoz, konvülziyon, koma, ölüm görülebilir.

Siyanid tuzlarından etkilenimde bunlara ek olarak burun kanaması, nazal septum ülserleri, ciltte yanıklar, bazen renk değişikliği, ülserler görülür.

Hidrosiyanik Asit Tanısı, Tedavi ve Önleme

Tanı

Maruziyet öyküsü, semptom ve bulgular ve ortam ölçümleri tanıda yol göstericidir. Acil durumlarda ortam ölçümlerinin yapılması tedaviye başlamak için gerekli ve pratik bir yaklaşım değildir.

Öykü

Yapılan işler, maruziyetin yoğunluğu, süresi, sigara içimi ve altta yatan hastalıkların varlığı sorgulanmalıdır.

Semptom ve bulgular

Akut semptomlar; halsizlik, başağrısı, konfüzyon, bulantı, kusmadır. Ciddi olgularda koma, konvülsiyonlar ve solunum arrestine bağlı ölüm görülebilir.

Kronik etkiler; Otonom sinir sistemi tutulumuna bağlı nevrasteni, psişik değişiklikler, prekordiyal ağrı, efor dispnesi, bradikardi, hipotansiyon, polistemi, dispepsi, karaciğer fonksiyonlarında bozulma, hipotiroidi, allerjik dermatitler görülebilir. En önemlisi, akut etkilenmenin yoğunluğu ve anoksi süresi ile ilişkili olan anoksik beyin hasarı sekelleridir.

Fizik Muayene

Dozla ilişkili olarak, başağrısı, dispneden hipotansiyon ve şoka kadar giden semptom ve bulgular olabilir. Anoksik beyin hasarına bağlı nörolojik defisit bulguları gözlenebilir.

Tanısal Testler

Yasal muayenelerde kan siyanid düzeyi ölçümü yapılabilir, fakat akut acil durumlarda bu genellikle mümkün olmaz. Kan tiyosiyanat düzeyi, maruziyetin iyi bir göstergesi değildir.

Ayırıcı Tanı

Diğer boğucu gazlardan etkilenmeler akılda tutulmalıdır. Akut zehirlenmelerde komanın diğer nedenleri (nörolojik, kardiyovasküler, metabolik, diğer zehirlenmeler) de düşünülmelidir. Solunum veya ağızdan alımdan çok kısa süre kollaps gelişen olgularda siyanid maruziyetinden kuşkulanılmalıdır. Anoksik kronik beyin hasarında da diğer nedenler akılda tutulmalıdır.

Tedavi

• Ortamdan uzaklaştırma
• Temaslı cildin su ve sabunla yıkanması
• Etkilenimden kısa süre sonra; inhalasyonla amil nitrit verilmesi
• IV sodyum nitrit
• IV sodyum tiyosülfat
• Destek tedavisi

Prognoz

Akut zehirlenmenin gidişi doku hipoksisinin yaygınlığı ve süresine bağlıdır. Diğer boğucularda olduğu gibi, ciddi akut maruziyeti olup ölmeyenlerde anoksik beyin hasarı görülebilir; ensefalopati, pareziler, myokard hasarı kalıcı olabilir. Hafif zehirlenmelerde prognoz iyidir.

Duyarlılık

Beyin, myokard hastalığı olanlar daha duyarlıdır.

Hasta Bilgilendirme

Duyarlılığı olan hastalar, tekrar aynı iş ortamında bulunmamaları konusunda, nörolojik bulguları olanlar sekel olasılığı açısından bilgilendirilmelidir.

Önleme

İşyeri ortam gözetimi işyeri hekimi, iş güvenliği uzmanı ve risk değerlendirme ekibi tarafından yapılmalıdır. İşyeri risk değerlendirmesi yapılarak gerekli mühendislik ve iş hijyeni önlemleri alınmalıdır. Toz ve duman çıkaran işlemler kapalı olarak yapılmalıdır. İşyeri ortam hidrosiyanik asit ve siyanid bileşiklerinin ölçümleri ve çalışanların kişisel maruziyet ölçümleri yapılmalıdır. İşyerinde uygun ve yeterli lokal ve genel aspirasyon ve havalandırma sistemleri kurulmalıdır. İzin verilen limit değerleri aşmaması sağlanmalıdır. Kişisel hijyen kurallarına uyum sağlanmalı, iş ortamında yeme, içme ve sigara içimi engellenmelidir. Kişisel koruyucular kullanılmalıdır.

Çalışanların sağlık gözetimi yapılmalıdır. İşe giriş ve işyeri risk değerlendirme sonucuna göre periyodik muayeneler düzenli olarak işyeri hekimi tarafından yapılmalıdır. Mesai sonu ölçümü günlük maruziyeti yansıtır. Hafta sonu ölçümü haftayı yansıtması açısından daha anlamlıdır

Anamnez

İyi bir meslek anamnezi hem hastalıkların başlaması ve ilerlemesini engeller, hem de işyerindeki diğer çalışanların korunmasını sağlar. İşyeri hekimi meslek hastalıkları tanısı koyabilmek için şu üç konuda yeteneğini artırmalıdır:

1. Meslek hastalıklarından güçlü bir şüphe düzeyi
2. Yeterli meslek öyküsü alma becerisi
3. İş yeri hekimliği kaynaklarına kolay erişim

Anamnez alırken, hastalıklarda mesleksel etyolojinin düşünülmesini güçlendiren şu 4 sorunun yanıtı bulunmaya çalışılmalıdır;

Hastanın yaptığı işi hakkında bilgi edinmek çok zaman almaz. Bunun için kısa ve uzun tarama soru listeleri kullanılabilir;

1. Ne tür iş yapıyorsunuz?
2. Sağlık sorununuzun işinizle ilgili olduğunu düşünüyor musunuz?
3. Yakınmalarınız hafta içinde ya da sonunda ağırlaşıyor mu? Evde ya da işte ağırlaşıyor mu?
4. Şunların herhangi birine maruz kalıyor musunuz: kimyasallar, tozlar, metaller, radyasyon, gürültü veya sık tekrarlanan hareketler?
   1. Bunların herhangi birine geçmişte maruz kaldınız mı?
   2. İşyerinde kişisel koruyucu kullanıyor musunuz?

5. İş arkadaşlarınızın herhangi birinde benzer yakınmalar var mı?

Kaynak: ÇSGB Kaynakları